Kao doktor opšte prakse 90ih u užem gradskom jezgru Glazgova, radio sam sa pacijentim zavisnim o heroinu. Mnoge od njih sam vrlo dobro upoznao, poznavao sam njihove porodice, vakcinisao sam njihovu djecu i, iako uznemirujuće, vidio sam kako neki od njih koji su zavisni o heroinu umiru. Zbog same prirode opšte prakse, vidio sam užasan uticaj tih smrti na njihove porodice i zajednice. Nažalost, vidio sam da se malo njih oporavi – u smislu rješavanja njihovih problema i rada na ostvarivanju njihovih ciljeva. Bilo je vrlo malo izbora oko samog liječenja. Iako su neki htjeli posjetiti kliniku za liječenje zavisnsosti, mnogi to nijesu željeli.
U 2000im naša služba pokrenula je metadonsku kliniku. Nazvana je „zajednička njega“ jer su takođe bili uključeni i u specijalističku službu. Stvari su se promijenile na bolje za mnoge i stekao se osjećaj da „radimo nešto“. Osim detoksa u zajednici (koji se nije rijetko tražio), metadon je zaista bio jedini izbor. Sramota me je reći da su moja očekivanja bila mala. Postojao je osjećaj „ovo je najbolje što možemo“. Ideja o tome da naši pacijenti pristupe rezidencijalnom liječenju nam nije bila u glavama a djelovala bi kao bajka.
Pacijente koji imaju problem sa alkoholom povremeno bi upućivali u lokalnu stacionarnu jedinicu, tamo bi uradili detoks, a zatim bi se vraćli kući sa malom ili nikakvom podrškom u zajednici. Povratak pijenju je bio norma. U to vrijeme nikada nijesam čuo izraz „grupa za uzajamnu pomoć“ niti bih takvu intervenciju mogao procjeniti, u svakom slučaju. Imao sam dva pacijenta za koje sam znao da su išli na sastanke Anonimnih Alkohličara, tako da sam to zapazio, ali tada je bilo uopšteno mišljenje da „doktor zna najbolje“.
Sigurno nijesam cijenio proživljeno iskustvo, i dok sam slušao moje pacijente i saosjećao se sa njima, ne mogu reći da je postojao element zajedničkog donošenja odluka. Gledajući unazad, vidim da je postojao problem sa mojim pristupom: pokazalo se da ovaj ljekar koji je davao preporuke za liječenje nije mnogo ni znao o zavisnosti. Moje učenje o zavisnsti dramatično je počelo onda kada se zavisnost desila meni, ali to je sad već druga priča.
Kroz napredak od nekoliko decenija i liječenje je postalo bolje. Baza dokaza je sve veća, vrijeme čekanja na pomoć se smanjilo a izbor se proširio. Za one sa poremećajem uzrokovanim upotrebom opioida, imamo metadon i buprenofrin. Novija priprema buprenofrina sa dugoročnim djelovanjem daje nekima više prednosti u odnosu na tablete. Imamo mnogo rasprostranjeniju distibuciju naloksona i veću svijest javnosti o zavisnosti kao zdravstvenom pitanju. Nekolika novinska lista sada podržavaju progresivne politike za rješavanje smrti povezanih sa drogom u Škotskoj na način koji bi bio nezamisliv 90ih godina prošlog vijeka.
MAT standardi, eng. medicated assisted treatment ili medicinski potpomognuto liječenje, su postavili visoke standarde za pristup liječenju i izbor ljekova te koliko dugo će trajati samo liječenje. Danas, koncept partnersta je uspostavljen:
„Planiranje brige usmjereno na osobu, koje se fokusira na njene lične ciljeve, sa servisima koji rade u istinskom partnerstvu sa ljudima, rezultiraće efikasnijom njegom i boljim iskustvom za osobe koje koriste ove servise“.
MAT Standardi 2021
Međutim pitanje njege fokusirane na pojedinca kao partnera je ambiciozno pitanje koje je teško postići. Navedeni standardi, koji nijesu nerazumni na osnovu naučnih dokaza, polaze od pozicije da je izbor vezan za to sa kojim opiodima započeti. Mogućnost odabira nečega drugog osim medicinski potpomognutog liječenja, na način na koji se identifikuju rizici i upravlja njima, nudi smanjenje i podržava sigurnije rute za postizanje nečijih ciljeva, nije naznačena. Iako je princip usmjeren na osobu, standardi su u osnovi vođeni brigama o javnom zdravlju. Opet, vrlo razumno s obzirom na našu javno zdravstvenu krizu u slučajevima smrti zbog droga i alkohola.
Na prezentaciji o standardima za medicinski potpomognuto liječenje od prije nekoliko mjeseci, zaintrigiran pojmom individualnog izbora, pitao sam o izlaznim strategijama i napuštanju liječenja, s obzirom na to da standardi naglašavaju da pojedinci trebaju odlučiti koliko će dugo ostati na liječenju. Odgovor je bio da se pojedinci mogu ‘vratiti svom ljekaru opšte prakse radi propisivanja’ kada žele napustiti specijalističke službe. Bio sam razočaran tim odgovorom. To nije bilo ono što sam imao na umu i očito ne bi ni izdaleka zadovoljilo one koji žele preći na oporavak koji se temelji na apstinenciji.
U poslu koji smo radili u ime škotske vlade u Radnoj grupi za razvoj rezidencijalne rehabilitacije postalo je očigledno da je smislen izbor u liječenju ograničen u mnogim dijelovima Škotske. Ove nedelje nacionalni list je skrenuo pažnju na situaciju i nevolju osobe koja želi da se kreće dalje kad oporavku i isključi medicinski potpomognuto liječenje, a kome je navodno rečeno da nema resursa za to. Ministar politike za droge priskočio je u pomoć.
Svakako da je istina, iz dokaza koje je naša grupa čula, da rezidencijalna rehabilitacija nije dostupna svima i tamo gdje je dostupna da put do nje može biti težak. U smislu prepreka, izazovi u finasiranju i dostupnost su veliki problemi (ako ste dobrotojeći nema problema), ali isto tako na pristup mogu utjcati kultura, stav kao i uvjerenja pojedinaca.
Činjenica je da neki ljudi koji su na medicinski potpomognutom liječenjenju žele preći na oporavak koji podrazumijeva apstinenciju, putem rezidencijalnog tretmana. Međutim, rezidencijalni tretman spominje se samo jednom u Standardima za medicinski potpomognuto liječenje, a to je prije radi identifikacije rizika a ne savjetovanja o tome kako se sa takvim prelazima može sigurno upravljati kao dio sveobuhvatnog sistema liječenja. Postoji li još uvijek stav „stručnjak zna najbolje“ kada su u pitanju izbori liječenja?
Izbor i partnerstvo u donošenju odluka aktuelne su teme. U časopisu Američkog medicinskog udruženje (JAMA – The Journal of the American Medical Association ), Jara Zisman Llani i kolege pišu u korist zajedničkog odlučivanja (eng. SDM- Shared Decision Making). Oni naglašavaju principe na kojima počiva ovaj pristup:
- Uklanjanje asimetrije u odnosu moći između ljekara i pacijenta
- Priznavanje da postoje najmanje 2 učesnika eksperta: pacijent sa ekspertizom proživljenog iskustva, ljekar koji ima profesionalnu ekspertizu i ponekad član porodice.
- Isticanje pacijentovih preferenci za njihovo uključivanje u donošenju odluka (samostalno, zajedno s ljekarovim savjetima, dopuštajući ljekaru da donosi odluke) i isticanje pacijentovih specifičnih vrijednosti koje bi mogle voditi sami proces donošenja odluke (npr. smanjenje štetnih efekata ljekova).
- Diskusija o najmanje dvije mogućnosti liječenja ( npr. uzimanje, smanjenje ili prekid antipsihotika).
- Donošenje odluke koja je u skladu s pacijentovim ciljevima, sklonostima i vrijednostima a koja takođe jasno ukazuje na rizike koji su uključeni u određene odluke
- Prihvatanje da se pacijentov izbor liječenja može razlikovati od ljekarovih preporuka.
Članak se bavi ovim ciljevima koji se primjenjuju u psihijatrijskim ustanovama, ali su validni u liječenju zavisnosti i podršci vezano za zavisnost. Koliko su prisutni disbalansi moći i koliko se pridaje značaj stručnosti proživljenog/životnog iskustva? Prema ovom istraživanju, zajedničko donošenje odluka se ne događa baš tako često. Autori ističu da se to veže za uvjerenja ljekara da su njihovi pacijenti oštećeni, nisu u stanju donijeti odluku, i da ovo može biti oblik stigmatizacije, što u krajnjem rezultira diskriminacijom i ‘paternalističkim donošenjem odluka’.
Njihova rješenja su uvođenje obuke o Zajedničkom donošenju odluka i stvaranje jednakih uslova sa ljekarom i pacijentom od kojih svako donosi svoju ekspertizu na susret gdje se trebaju donijeti odluke o tretmanu. Mislim da tome sigurno možemo doprinijeti osiguravajući da su ljekari informisani o svim mogućnostima liječenja te da ih razumiju. Naravno, isto bi trebalo da važi i za naše pacijente; a naša je dužnost objasniti niz mogućnosti koje postoje.
Ako preispitam svoju sopstvenu praksu, mislim da sam bolji u ovome nego što sam nekada bio, iako imam mnogo toga da učim i ponovo naučim. Mnogo sam svjesniji autoriteta koji mi je dat u mojoj ulozi i dok imam sopstveno iskustvo, uvjerenja i predrasude, mnogo sam svjesniji toga da moram pronaći zajednički prostor sa pacijentom, a da i dalje budem iskren o rizicima i o tome kako se nositi sa njima. Da, vidim pacijenate sa nekim nedostacima – naročito vezano za nedostatka uvida – što stvara izazove oko toga kako se kretati kroz proces zajedničkog donošenja odluka.
Odluke oko liječenja za poremećaj uzrokovan upotrebom opioida nijesu lake, ali principi oko donošenja tih odluka moraju biti. Ono što često nedostaje kada se razmatraju mogućnosti je potreba da se uspostavi veza između onoga što pacijent i njegova porodica žele od liječenja i ishoda sa kojima je to liječenje povezano, uključujući i ishode vezane za kvalitet života. Na primjer, koliko često se uopšte prilikom diskusija o opcijama liječenja govori o rezidencijalnoj rehabilitaciji? Do sada sam čuo toliko izvještaja o želji da se to istraži, pokrenutih od strane pojedinaca i njihovih porodica da bi to na kraju bilo odbačeno od strane profesionalaca. Iako možda ova opcija možda neće biti prikladna za nekog pojedinca iz različitih razloga, trebalo bi da bude dio rasprave.
Sledeći jaz se odnosi na to kako predstavljamo i efikasno povezujemo naše klijente sa uzajamnom pomoći i organizacijama koje svoj rad temelje na proživljenim iskustvom oporavka (eng. LERO – Lived experience recovery organisations ). (Ovo je stvaran problem: baza dokaza je jaka i sve više raste, ali, prema rezultatima ankete, u jednom škotskom gradu je manje od 1 % korisnika usluga ‘ikad’ bilo na sastanku uzajamne pomoći).
Bio sam, i još uvijek sam, zagovornik sam medicinski potpomognutog tretmana i propisujem ga ali isto tako sam i zagovornik izbora u liječenju. Ako mi koji radimo u okviru liječenja poremećaja uzrokovanim upotrebom supstanci držimo bazu dokaza blizu (i nastojimo je proširiti izvan propisivanja), razumijemo mogućnosti, znamo kako umanjiti rizike i imamo zajedničko donošenje odluka u središtu svega što radimo, onda oni koji traže našu podršku i njihove porodice mogu samo imati koristi od povećanog izbora kroz zajedničko donošenje odluka.
Izvor: https://recoveryreview.blog/2021/08/26/choice-in-addiction-treatment/